Ansøgning om rejsegaranti

Felter markeret med * skal udfyldes.

De informationer, du sender via denne formular, bliver sendt krypteret til Midttrafik.

Se hvordan dine personoplysninger behandles i Midttrafiks privatlivspolitik

Vores svartid er 7 hverdage.

Bemærk, at i perioden 14. maj til 6. juni kan vi desværre ikke udbetale refusioner pga. nyt økonomisystem. Så snart vores nye økonomisystem er i drift i løbet af uge 19, vil vi påbegynde udbetaling af de afventende refusioner. Der vil være længere ekspeditionstid end normalt.

Beskrivelse af din planlagte rejse

Kørselstype *

Flextur
Plustur
Flexbus
Handicapkørsel

Dato for rejsen *

Ankomstadresse/Stoppested *

Ankomst kl. *

Beskriv hvordan kørslen svigtede, så du blev mere end 20 minutter forsinket

Hvad gik galt? *

Oplysninger om din taxarejse*

Taxa fra

Taxa til

Taxaen kostede kr.

Taxakvittering (pdf eller jpg-format)

* Husk at vedhæfte original taxakvittering. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Oplysninger om din rejse i bil**

Bil fra

Bil til

Antal km

** Bemærk: Det er føreren af bilen, der skal søge kompensation. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Personlige oplysninger

Navn *

Adresse *

Postnr.

By *

Telefonnr.

Email *

Udbetaling via nemkonto

CPR-nummer * Indtast dit CPR-nummer UDEN bindestreg.

* Dit CPR-nummer vil kun blive brugt til identifikation af NemKonto

Bekræft *